Vinster i välfärden – var gick analysen fel?

Är det en ödets ironi att den bitvis våldsamma kritiken mot privata aktörer i välfärdssektorn som startade med Caremaskandalen (2011) inte blev den stora valfråga som Vänsterpartiet hade hoppats? När Jonas Sjöstedt lyfter upp vinster i välfärden hos privata aktörer, och speciellt vinstsökande sådana, i vård, skola och omsorg som en styggelse väcker det stora och viktiga frågor kring hur dessa sektorer skall organiseras på ett ändamålsenligt och effektivt sätt.

Vi har i Sverige valt en väg där vård, skola och omsorg i allt väsentligt finansieras med skattemedel och att samhället därmed vill ha ett avgörande inflytande över dessa områden. En hög andel skattefinansiering utesluter inte att produktionen av välfärdstjänster levereras av andra än offentlig sektors organisationer, och det är mot den bakgrunden som de senaste 23-24 årens försök med marknadslösningar skall ses. En ökande andel av produktionen av välfärdstjänster sköts av privata aktörer, och i många fall vinstsökande sådana. Det gäller inom skolan, äldreomsorgen, primärvården, och nu senast också inom slutenvården.

Här menar jag att det skett en olycklig perspektivförskjutning där de privata aktörerna, som kollektiv, misstänkliggörs, oavsett om de sköter sitt uppdrag väl eller ej. Privat eller offentlig gör liten skillnad – vi får nog vänja oss vid att det finns verksamheter som inte fungerar. Vi ska komma ihåg att viktiga motiv till marknadsreformerna har varit ineffektivitet i offentlig sektors sätt att fungera!

Det är naturligtvis inte så att de offentliga producenterna står höjda över all kritik och alltid fungerar enligt skolboken. Tvärtom visar studier att privata företag ofta når uppsatta mål och levererar samma kvalitet som offentliga aktörer, men till lägre kostnad. Samtidigt, och det är viktigt, så bör det finnas en nolltolerans mot slöseri, övervinster och dålig organisering. En grundprincip bör givetvis vara att privata såväl som offentligt ägda skolor, vårdcentraler, hemtjänstleverantörer, behandlingshem och andra verksamheter skall skötas kostnadseffektivt och med hög kvalitet. Den centrala frågan som behöver ställas är hur detta skall säkerställas.

Mitt förslag på lösning är baserat i en numera omfattande forskning kring konkurrens, valfrihet och effektivitet i produktion av välfärdstjänster. Forskningen ger oss en hel del ledning i hur man från den enskilda kommunen och landstinget kan styra både de privata och offentliga utförarna som man betalar med skattemedel. Nyckeln till detta stavas ersättningsmodeller – det vill säga frågan om hur de olika utförarna skall ersättas. Det finns goda möjligheter att styra mot önskvärda beteenden med rätt utformade ersättningsmodeller.

Låt mig ge ett par exempel.
En ersättningsmodell som i primärvården är baserad på antalet patientbesök och behandlingar kan lätt bli kostnadsdrivande eftersom vårdcentralen får ett incitament att ta in fler patienter och rentav omdiagnosticera. En ersättningsmodell som inom hemtjänstområdet baseras på en fast budget har nackdelen att man inom enheten har få incitament att effektivisera, plus att kvaliteten blir svår att bevaka för kommunen som uppdragsgivare.

Ett väl utformat ersättningssystem skall ge rätt incitament till utförarna och ge uppdragsgivaren möjlighet att styra verksamheterna så att kostnaden hålls låg och kvaliteten hög.

Hur kan det göras?
Svaret är förledande enkelt i teorin – ersätt i förhållande till hur väl utförarna når sina mål. Nu är det i praktiken omöjligt att låta 100% av ersättningen baseras på måluppfyllnad, men det är fullt möjligt och önskvärt att låta delar av ersättningen vara prestations- eller målrelaterad. Det har prövats med framgång inom Vårdval i primärvården och en stark trend är att landsting och regioner går mot ökade inslag av prestationsersättning.

När Sjöstedt och andra ropar på förbud mot vinster och privata aktörer så vänder jag megafonen tillbaka till honom och ropar – se till att utveckla kommuner och landsting så de blir mer professionella kravställare i upphandlingar och kundvalsmodeller.